Pre lekárne, výdajne a zdravotnícke zariadenia

Objednávka HiPPO H1

Formulár je určený držiteľom povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Objednávku dostane distribútor LEIBI MEDICAL na leibimedicalsk@gmail.com a potvrdí ju e-mailom. Pacienti senzor získajú vo výdajni alebo v lekárni, pozrite si úhradu a postup.

Prevádzka a fakturačné údaje

Typ prevádzky

Názov prevádzky

Obchodné meno (fakturačný subjekt)

IČO

DIČ (nepovinné)

IČ DPH (nepovinné)

E-mail pre faktúry (nepovinné)

Ulica a číslo (sídlo)

PSČ

Mesto

Adresa dodania Rovnaká ako fakturačná adresa

Hodiny pre doručenie (nepovinné)

Kontaktná osoba

Meno a priezvisko (magister alebo zodpovedná osoba)

Funkcia (nepovinné)

Telefón

E-mail pre potvrdenie objednávky

Objednávka

Počet balení HiPPO H1 (1 balenie = 1 senzor na 14 dní)

Požadovaný termín dodania

Poznámka (nepovinné)

Potvrdzujem, že objednávku posielam v mene držiteľa povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, a súhlasím so spracovaním údajov kontaktnej osoby na vybavenie objednávky.

Späť na informácie pre lekárov

Objednávka sa odošle e-mailom na leibimedicalsk@gmail.com cez službu FormSubmit. Ak sa odoslanie nepodarí, ponúkneme vám predvyplnený e-mail.

Pokračujte

Pre lekárovPortál H-Clinic, AGP report, kód D9324A a preskripcia. Objednávky pre lekárne a výdajne.Pokračovať →KontaktDistribútor pre Slovensko LEIBI MEDICAL s.r.o., výrobca, splnomocnený zástupca v EÚ a hlásenie nežiaducich udalostí.Pokračovať →Úhrada poisťovňouSprievodca úhradou: kto má nárok, koľko senzorov pokryje ročný limit a ako senzor získať na poukaz alebo bez neho.Pokračovať →